Fatores preditivos de insucesso do biofeedback para tratamento da incontinência fecal em mulheres / Predictors of unsuccessful of treatment for fecal incontinence biofeedback for fecal incontinence in female

ABSTRACT BACKGROUND: Biofeedback is an effective method of treatment for fecal incontinence but there is controversy regarding factors that may be correlated with its effectiveness. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of biofeedback in the treatment of fecal incontinence, identifying the predictive factors for unsuccessful treatment. METHODS: Consecutive female patients who had fecal incontinence and were treated with a full course of biofeedback were screened. The symptoms were evaluated using Cleveland Clinic incontinence (CCF) score before and six months after the completion of therapy. Patients had a satisfactory clinical response to biofeedback if the CCF score had decreased by more than 50% at six months (GI) and an unsatisfactory response if the CCF score did not decrease or if the score decreased by <50% (GII). The groups were compared with regard to age, score, anal resting and squeeze pressures and sustained squeeze pressure by manometry, history of vaginal delivery, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, and previous anorectal surgery. RESULTS: Of 124 women were included, 70 (56%) in GI and 54 (44%) in GII. The median CCF score decreased significantly from 10 to 5 (P=0.00). FI scores were higher in GII. Patients from GII had more previous vaginal deliveries and previous surgeries. The mean sustained squeeze pressure was higher in GI. Patients from GI and GII had similar ages, number of vaginal deliveries, menopause, hysterectomy, anal pressures, and sphincter defects. The median sustained squeeze pressure increased significantly before and after biofeedback in GI. CONCLUSION: Biofeedback therapy shows effective treatment with 50% reductions in FI score in half of patients. Factors associated with unsuccessful outcome include FI score ≥10, previous vaginal delivery, previous anorectal and/or colorectal surgery, and reduced mean sustained squeeze pressure.

RESUMO CONTEXTO: Biofeedback é um método eficaz de tratamento para a incontinência fecal. No entanto, há controvérsias sobre fatores que podem ser correlacionados com a sua eficácia. Objetivo - Avaliar a eficácia do biofeedback no tratamento da incontinência fecal (IF), identificando os fatores preditivos relacionados ao insucesso do tratamento. MÉTODOS: Consecutivos pacientes do sexo feminino com IF e submetidos a terapia com biofeedback que aceitaram participar do estudo foram incluídos. Os sintomas foram avaliados utilizando o escore de incontinência da Cleveland Clinic-CCF antes e seis meses após termino da terapia. Os pacientes com resposta satisfatória ao biofeedback apresentaram redução no escore de IF ≥50% (GI) e resposta insatisfatória a redução no escore de IF <50% (GII) em seis meses. Os grupos foram comparados de acordo com a idade, escore, pressões anais quantificada pela manometria anorretal (repouso, contração e capacidade de sustentação em 30 segundos), parto vaginal prévio, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia e cirurgia anorretal e/ou colorretal prévia. RESULTADOS: Total de 124 mulheres incluídas, 70 (56%) em GI e 54 (44%) em GII. A mediana do CCF escore reduziu significativamente de 10 para 5 (P=0.00). FI escore foi mais elevado no GII, assim como foi observado o maior número de mulheres submetidas a partos vaginais e cirurgias prévias. A pressão média de contração foi significante maior no GI. No entanto, idade, número de partos vaginais, menopausa, histerectomia, pressões anais e presença de defeito esfincteriano foram similares nos dois grupos. A pressão média de sustentação mantida por 30 seg aumentou significamente comparando pré com pós biofeedback no GI. CONCLUSÃO: O biofeedback é um tratamento eficaz com redução em 50% no escore de IF em mais da metade dos pacientes. Os fatores associados ao insucesso do tratamento incluem o escore de IF ≥10, parto vaginal prévio, cirurgia anorretal prévia e pressão média de sustentação reduzida.

Anatomical characteristics of anal fistula evaluated by three-dimensional anorectal ultrasonography: is there a correlation with Goodsall's theory? / Características anatômicas da fístula anal avaliadas por Ultrassonografia Anorretal Tridimensional: Há correlação com a teoria de Goodsall?

Purpose: We aimed to correlate the course of the anal fistula tract (T), location of the external opening (EO) and internal opening (IO) in anterior (A) and posterior (P) circumference using 3D-US according to Goodsall's rule. Methods: 151 patients with primary ptoglandular Transsphincteric fistulas were examined with 3D-US and compared with surgical finding. The type of the T (straight or curved), EO and IO were identified and divided into 3 Groups: GI: EO and IO are located in a position; GII: EO and IO are located in P position and GIII: OE and OI are located in the opposite position. The findings were correlated with Goodsall's rule. Results: 74/151(49%) were included in GI, of them, 41 (55%) were male (33/44% had straight tract and 8/11% curved) and 33 (45%) female (15/20%-straight and 18/25%-curved). GII included 68 (45%), of them, 50 (74%) were male (39/57%-straight and 11/15%-curved) and 18 (26%) female (14/20%-straight and 04/8%-curved). GIII = 9 (6%) and all of them had curved tract. The overall concordance between 3D-US and surgical finding was 98% for tract and 96% for IO. Conclusion: The 3D-US findings correlate with the Goodsall's rule in transsphincteric fistulas located in the anterior circumference straight type, in male, while in females the distribution of curved and straight paths is similar. In the posterior circumference no correlation was observed in both the sexes. .

Objetivo: Correlacionar o trajeto (T) da fístula anal, localização do orifício externo (OE) e orifício interno (OI) na hemicircunferência anterior (HCA) e posterior (HCP), utilizando 3D-US, com a lei de Goodsall. Método: 151 pacientes com fístulas transesfinctéricas criptoglangulares foram examinados com US-3D correlacionando com os achados cirúrgicos. Identificou-se o tipo de T (retilíneo ou curvo), OE e OI e distribuiu-se os pacientes em 3 grupos: GI:OE e OI localizados em HCA; GII:OE e OI localizados em HCP e GIII:OE e OI em posiç ões opostas. Os achados foram correlacionados com a lei de Goodsall. Resultados: 74/151(49%) incluídos no GI, destes, 41(55%) homens(33/44% com trajeto retilíneo e 8/11% curvo) e 33(45%) mulheres(15/20%-retilíneo e 18/25%-curvo). No GII incluídos 68(45%), destes, 50(74%) homens(39/57%-retilíneo e 11/15%-curvo) e 18(26%) mulheres(14/20%-retilíneo e 04/8%-curvo). GIII = 9(6%) todos os trajetos curvos. A concordância entre o US-3D e os achados cirúrgicos foi de 98% para trajetos e 96% para o OI. Conclusão: Os achados ultrassonográficos permitiram correlacionar fístulas transesfinctéricas com trajetos retilíneos localizadas na hemicircunferência anterior, em homens, enquanto em mulheres a distribuição dos trajetos em curvo e retilíneo foram similares. Na hemicircunferência posterior não houve correlação em ambos os sexos. .

Management of patients with rectocele, multiple pelvic floor dysfunctions and obstructed defecation syndrome / Tratamento de pacientes com retocele, múltiplas disfunções e síndrome da evacuação obstruída

CONTEXT: Management of patients with obstructed defecation syndrome is still controversial. OBJECTIVE: To analyze the efficacy of clinical, clinical treatment followed by biofeedback, and surgical treatment in patients with obstructed defecation, rectocele and multiple dysfunctions evaluated with echodefecography. METHODS: The study included 103 females aged 26-84 years with obstructed defecation, grade-II/III rectocele and multiple dysfunctions on echodefecography. Patients were distributed into three treatment groups and constipation scores were assigned. Group I: 34 (33%) patients with significant improvement of symptoms through clinical management only. Group II: 14 (14%) with improvement through clinical treatment plus biofeedback. Group III: 55 (53%) referred to surgery due to treatment failure. RESULTS: Group I: 20 (59%) patients had grade-II rectocele, 14 (41%) grade-III. Obstructed defecation syndrome was associated with intussusception (41%), mucosal prolapse (41%), anismus (29%), enterocele (9%) or 2 dysfunctions (23%). The average constipation score decreased significantly from 11 to 5. Group II: 11 (79%) grade-II rectocele, 3 (21%) grade-III, associated with intussusception (7%), mucosal prolapse (43%), anismus (71%) or 2 dysfunctions (29%). There was significant decrease in constipation score from 13 to 6. Group III: 8 (15%) grade-II rectocele, 47 (85%) grade-III, associated with intussusception (42%), mucosal prolapse (40%) or 2 dysfunctions (32%). The constipation score remained unchanged despite clinical treatment and biofeedback. Twenty-three underwent surgery had a significantly decrease in constipation score from 12 to 4. The remaining 32 (31%) patients which 22 refused surgery, 6 had low anal pressure and 4 had slow transit. CONCLUSIONS: Approximately 50% of patients with obstructed defecation, rectocele and multiple dysfunctions presented a satisfactory response to clinical treatment and/or biofeedback. Surgical repair was mainly required in patients with grade-III rectocele whose constipation scores remained high despite all efforts.

CONTEXTO: O tratamento dos pacientes com evacuação obstruída permanece controverso. OBJETIVO: Analisar a eficácia do tratamento clínico, tratamento clínico seguido por biofeedback e tratamento cirúrgico em pacientes com retocele e disfunções do compartimento posterior do assoalho pélvico avaliados com ultrassom tridimensional dinâmico-ecodefecografia. MÉTODO: O estudo incluiu 103 mulheres, em idade entre 26-84 anos, com diagnóstico de evacuação obstruída, retocele grau II/III e disfunções múltiplas na ecodefecografia. Pacientes foram distribuídos em três grupos e registrados os escores de constipação. Grupo I: 34 (33%) pacientes com melhora significante dos sintomas apenas com tratamento clínico. Grupo II: 14 (14%) com melhora ao tratamento clínico e biofeedback. Grupo III: 55 (53%) encaminhadas para cirurgia, sem resposta ao tratamento clínico. RESULTADOS: Grupo I: 20 (59%) pacientes com retocele grau II, 14 (41%) grau III associada a intussuscepção (41%), prolapso mucoso (41%), anismus (29%), enterocele (9%) ou duas disfunções (23%). O escore de constipação reduziu-se significantemente em média de 11 para 5. Grupo II: 11 (79%) retocele grau II, 3 (21%) grau III, associado a intussuscepção (7%), prolapso mucoso (43%), anismus 71% ou duas disfunções (29%). O escore de constipação reduziu-se com significância estatística em média de 13 para 6. Grupo III: 8 (15%) retocele grau II, 47 (85%) grau III, associado a intussuscepção (42%), prolapso mucoso (40%), ou disfunções (32%). O escore de constipação não se alterou, apesar do tratamento clínico e biofeedback. Vinte e três foram encaminhados para cirurgia resultando em redução significante do escore de constipação de 16 para 4. Dos 32 restantes, 22 optaram por não realizar cirurgia, 6 apresentavam pressões anais reduzidas e 4 com trânsito lento. CONCLUSÃO: Aproximadamente 50% dos pacientes com evacuação obstruída, retocele ou disfunções múltiplas apresentaram resposta satisfatória ao tratamento clínico e/ou ao biofeedback. Tratamento cirúrgico foi necessário principalmente em pacientes com retocele grau III em que o escore permaneceu inalterado apesar do tratamento clínico e biofeedback.

Influence of age, mode of delivery and parity on the prevalence of posterior pelvic floor dysfunctions / Influência da idade, tipo de parto e paridade na prevalência das disfunções do assoalho pélvico no compartimento posterior

CONTEXT: The correlation between vaginal delivery, age and pelvic floor dysfunctions involving obstructed defecation is still a matter of controversy. OBJECTIVES: To determine the influence of age, mode of delivery and parity on the prevalence of posterior pelvic floor dysfunctions in women with obstructed defecation syndrome. METHODS: Four hundred sixty-nine females with obstructed defecation syndrome were retrospectively evaluated using dynamic 3D ultrasonography to quantify posterior pelvic floor dysfunctions (rectocele grade II or III, rectal intussusception, paradoxical contraction/non-relaxation of the puborectalis and entero/ sigmoidocele grade III). In addition, sphincter damage was evaluated. Patients were grouped according to age (<50y x >50y) and stratified by mode of delivery and parity: group I (<50y): 218 patients, 75 nulliparous, 64 vaginal delivery and 79 only cesarean section and group II (>50y): 251 patients, 60 nulliparous, 148 vaginal delivery and 43 only caesarean section. Additionally, patients were stratified by number of vaginal deliveries: 0 - nulliparous (n = 135), 1 - vaginal (n = 46), >1 - vaginal (n = 166). RESULTS: Rectocele grade II or III, intussusception, rectocele + intussusception and sphincter damage were more prevalent in Group II (P = 0.0432; P = 0.0028; P = 0.0178; P = 0.0001). The stratified groups (nulliparous, vaginal delivery and cesarean) did not differ significantly with regard to rectocele, intussusception or anismus in each age group. Entero/sigmoidocele was more prevalent in the vaginal group <50y and in the nulliparous and vaginal groups >50y. No correlation was found between rectocele and the number of vaginal deliveries. CONCLUSION: Higher age (>50 years) was shown to influence the prevalence of significant rectocele, intussusception and sphincter damage in women. However, delivery mode and parity were not correlated with the prevalence of rectocele, intussusception and anismus in women with obstructed defecation.

CONTEXTO: A correlação entre parto vaginal, idade e disfunções do assoalho pélvico em pacientes com evacuação obstruída permanece ainda controverso. OBJETIVO: Determinar a influência da idade, tipo de parto e paridade na prevalência de disfunções do assoalho pélvico posterior em mulheres com evacuação obstruída. MÉTODOS: Quatrocentas e sessenta e nove mulheres com evacuação obstruída foram avaliadas, retrospectivamente, utilizando ultrassonografia tridimensional dinâmica para quantificar disfunções do assoalho pélvico posterior (retocele grau II ou III, intussuscepção retal, anismus e entero/sigmoidocele grau III) e presença de lesão esfincteriana. As pacientes foram agrupadas de acordo com a idade (<50 anos e >50 anos) e estratificadas por tipo de parto e paridade em grupo I (<50 anos): incluindo 218 pacientes (75 nulíparas, 64 com partos vaginais e 79 apenas com operações cesarianas) e grupo II (>50 anos): incluindo 251 pacientes (60 nulíparas, 148 com partos vaginais e 43 apenas com cesarianas). Além disso, as pacientes foram estratificadas por número de partos vaginais em nulíparas (n = 135), com um parto vaginal (n = 46) e com mais de um parto vaginal (n = 166). RESULTADOS: Retocele, intussuscepção, associação de intussuscepção e retocele e lesão esfinceriana foram mais prevalentes no grupo II (P = 0,0432, P = 0,0028, P = 0,0178, P = 0,0001). Não houve diferença significante na prevalência de retocele, intussuscepção ou anismus em relação ao tipo de parto e paridade, em cada faixa etária. Êntero/sigmoidocele foi mais prevalente em pacientes com parto vaginal no grupo I e em nulíparas e com parto vaginal no grupo II. Nenhuma correlação foi encontrada entre prevalência de retocele e número de partos vaginais. CONCLUSÃO: A idade superior a 50 anos está associada a maior prevalência de retocele, intussuscepção e lesão esfincteriana, no entanto, a paridade e o tipo de parto não se correlacionam com a prevalência de intussuscepção, retocele e anismus em mulheres com evacuação obstruída.

TRREMS procedure (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular stapler): a prospective multicenter trial / Procedimento TRREMS (reparo transanal de retocele e mucosectomia retal com um grampeador circular): estudo multicêntrico prospectivo

CONTEXT: Since anorectocele is usually associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusceptions, it was developed a stapled surgical technique using one circular stapler. OBJECTIVE: To report the results of Transanal Repair of Rectocele and Rectal Mucosectomy with one Circular Stapler (TRREMS procedure) in the treatment of anorectocele with mucosa prolapse in a prospective multicenter trial. METHODS: It was conducted by 14 surgeons and included 75 female patients, mean aged 49.6 years, with symptoms of obstructed defecation due to grade 2 (26.7 percent) and grade 3 (73.3 percent) anorectocele associated with mucosa prolapse and/or rectal intussusception (52.0 percent) and an average validated Wexner constipation score of 16. All patients were evaluated by a proctological examination, cinedefecography, anal manometry and colonic transit time. The TRREMS procedure consists of the manual removal of the rectocele wall with circumferential rectal mucosectomy performed with a circular stapler. The mean follow-up time was 21 months. RESULTS: All patients presented obstructed defecation and they persisted with symptoms despite conservative treatment. The mean operative time was 42 minutes. In 13 (17.3 percent) patients, bleeding from the stapled line required hemostatic suture. Stapling was incomplete in 2 (2.6 percent). Forty-nine patients (65.3 percent) required 1 hospitalization day, the remainder (34.7 percent) 2 days. Postoperatively, 3 (4.0 percent) patients complained of persistent rectal pain and 7 (9.3 percent) developed stricture on the stapled suture subsequently treated by stricturectomy under anesthesia (n = 1), endoscopic stricturectomy with hot biopsy forceps (n = 3) and digital dilatation (n = 3). Postoperative cinedefecography showed residual grade I anorectoceles in 8 (10.6 percent). The mean Wexner constipation score decreased significantly from 16 to 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSION: Current trial results suggest that TRREMS procedure is a safe and effective technique for the treatment of anorectocele associated with mucosa prolapse. The stapling technique is low-cost as requires the use of a single circular stapler.

CONTEXTO: Como a anoretocele está sempre associada a prolapso mucoso e/ou intussuscepção retal, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica grampeada, utilizando somente um grampeador mecânico. OBJETIVO: Demonstrar os resultados do estudo multicêntrico que realizou o tratamento cirúrgico de pacientes com anorretocele associado a prolapso mucoso, utilizando o reparo transanal da retocele e mucosectomia com grampeador circular mecânico. MÉTODO: Foram incluídos 75 pacientes, média de idade 49,6 anos, com sintomas de evacuação obstruída, apresentando escore médio de constipação de Wexner de 16 e diagnóstico de anorretocele grau II (26.7 por cento), grau III (73,3 por cento) associado a prolapso mucoso e intussuscepção (52 por cento). Todos foram avaliados com exame proctológico, defecografia, manometria anorretal e tempo de trânsito colônico. O procedimento cirúrgico foi realizado por 14 cirurgiões e consiste na remoção manual da parede do reto no local da retocele e mucosectomia circunferencial com um grampeador circular mecânico. O seguimento médio foi de 21 meses. RESULTADOS: Os pacientes apresentavam sintomas de evacuação obstruída, mesmo após tratamento clinico. O tempo operatório médio foi de 42 minutos. Houve sangramento transanal na linha de sutura em 13 (17,3 por cento) pacientes, sutura grampeada incompleta em 2 (2,6 por cento) e dor retal persistente em 3 (4,0 por cento). O tempo médio de internação hospitalar foi de 1 dia em 49 (65,3 por cento) e 2 dias em 34,7 por cento. Ocorreu redução na linha de sutura em 7 (9,3 por cento), sendo necessário estricturotomia cirúrgica sob anestesia (n = 1), utilizando "hot biopsy" (n = 3) e dilatação anal (3). Defecografia no pós-operatório demonstrou anorretocele residual grau I em 8 (10.6 por cento). O escore de constipação de Wexner reduziu 16 para 4 (0-4: n = 68) (6: n = 6) (7: n = 1) (P<0.0001). CONCLUSÃO: O resultado do estudo multicêntrico demonstrou que a técnica cirúrgica apresentada é segura e efetiva para tratamento da anorretocele associada a prolapso mucoso. Apresenta baixo custo pois utiliza um grampeador circular mecânico.

Is dynamic two-dimensional anal ultrasonography useful in the assessment of anismus? A comparison with manometry / A ultrassonografia anal bi-dimensional pode ser utilizada na avaliacão do anismus? Estudo comparativo com a manometria

CONTEXT: Anismus is a prevalent functional cause of outlet delay. It is characterized by symptoms of obstructed defecation associated with paradoxical contraction of the pelvic floor muscles. OBJECTIVE: To evaluate the ability of two dimensional anal ultrasonography to identify anismus patients with paradoxical contraction or normal relaxation, comparing findings with manometric measurements. METHODS: Forty-nine women presenting with outlet delay and a mean validated Wexner constipation score of 13.5 were included in a prospective study. Following screening with anal manometry, the patients were assigned to one of two groups: G-I -with normal relaxation and G-II -patients with anismus. Dynamic anorectal ultrasonography was used to quantifier the movement of the puborectalis muscle and to measure changes in the angle between two converging lines drawn from the 3 o'clock and the 9 o'clock positions of the endoprobe circumference to the internal border of the puborectalis muscle. The angle decreases during straining in patients with normal relaxation, but increases in patients with anismus. The agreement between the two techniques was verified with the Kappa index. RESULTS: In manometry, during straining the anal canal pressure decreased by 41.3 percent in G-I and increased by 168.6 percent in G-II, indicating a diagnosis of anismus for the second group. In US, during straining, the angle produced by the movement of the puborectalis muscle decreased from 63 ± 1.31 to 58 ± 1.509 degrees (P = 0.0135) in 23 of the 30 patients in G-I, indicating normal relaxation, and increased from 66 ± 0.972 to 72 ± 0.897 degrees (P = 0.0001) in 16 of the 19 patients in G-II, indicating anismus. The index of agreement between manometry and two dimensional anal ultrasonography was moderate: 77 percent (23/30) for G-I and 84 percent (16/19) for G-II. CONCLUSION: Two-dimensional dynamic anal ultrasonography showed similar results previously suggested by anal manometry at identifying patients with normal relaxation or paradoxical contraction.

CONTEXTO: O anismus é uma causa funcional frequente de evacuação obstruída. Caracteriza-se por sintomas de evacuação obstruída associada à presença de contração paradoxal dos músculos do assoalho pélvico. OBJETIVO: Avaliar o papel do ultrassom anorretal bidimensional dinâmico em identificar pacientes com contração paradoxal (anismus) ou relaxamento normal, comparando os resultado com medidas manométricas. MÉTODOS: Quarenta e nove mulheres com evacuação obstruída e com média de escore de constipação de 13.5 foram incluídas neste estudo prospectivo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com os achados da manometria: G-I - presença de relaxamento normal e G-II - paciente com contração paradoxal. Ultrassom anorretal bidimensional dinâmico avaliou e quantificou o movimento do músculo puborretal, utilizando o ângulo formado por duas linhas posicionada às 3 e 9 h na circunferência do transdutor convergindo na posição de 6 h, na borda interna do músculo puborretal. O ângulo diminui durante a evacuação em pacientes com relaxamento normal, mas aumenta em pacientes com anismus. A concordância entre as duas técnicas foi verificada utilizando-se o índice de Kappa. RESULTADOS: Na manometria, durante o esforço evacuatório, a pressão do canal anal reduziu 41.3 por cento no G-I e aumentou 168.6 por cento no G-II, indicando o diagnóstico de anismus no segundo grupo. No ultrassom anorretal bidimensional dinâmico, durante o esforço evacuatório, o ângulo do músculo puborretal diminuiu de 63 ± 1.31 para 58 ± 1.509 graus (P = 0.0135) em 23 dos 30 pacientes no G-I, indicando relaxamento normal, e aumentou de 66 ± 0.972 para 72 ± 0.897 graus (P = 0.0001) em 16 dos 19 pacientes no G-II, indicando anismus. O índice de concordância entre a manometria e o ultrassom anorretal bidimensional dinâmico foi moderado: 77 por cento (23/30) para o G-I e 84 por cento (16/19) para o G-II. CONCLUSÃO: Ultrassonografia anal bidimensional dinâmica demonstrou resultados similares aos previamente sugeridos pela manometria anorretal na identificação de pacientes com relaxamento normal ou contração paradoxal.

Ultrassom anorretal tri-dimensional pode selecionar pacientes com tumor no reto após neoadjuvância para cirurgia de preservação esfincteriana? / Can three-dimensional anorectal ultrasound select patients with rectal tumor for sphincter-saving resection after post-chemoradiotherapy

OBJETIVO: Avaliar a resposta pós-quimioradioterapia-QT no tratamento do tumor no reto utilizando ultrassom anorretal tridimensional(US-3-D) visando definir a estratégia cirúrgica adequada. MÉTODO: Avaliou-se prospectivamente 32 pacientes com adenocarcinoma no reto médio e inferior. Realizou-se US-3-D para estadiamento e avaliação quanto à invasão no canal anal ou distância(cm) entre tumor e esfíncter anal interno-EAI: GrupoI-invasão no canal anal; GrupoII-distância menor-ou-igual 2cm, GrupoIII-distância maior 2. Foram encaminhados neoadjuvância e realizado US-3D após 50-55 dias. A escolha da estratégia cirúrgica baseou-se na resposta pós-QT e achados do US-3-D/pós-QT e comparado com histopatológico. RESULTADOS: O US-3-D/pós-QT coincidiu com histopatológico em 31/32, eficácia de 97 por cento. Evidenciou-se 26/27 casos com lesão residual, sensibilidade de 96 por cento, sendo 19(59 por cento) resposta parcial e 07 (22 por cento) sem resposta. Em 5/5 o US-3-D/pós-QT demonstrou resposta completa, especificidade e valor preditivo positivo 100 por cento. Valor preditivo negativo 83 por cento pois um(3 por cento) caso inconclusivo. Realizou-se cirurgia de preservação esfincteriana em 16 pacientes (05 com resposta completa, 10 com resposta parcial e um inconclusivo) com margem maior que 2cm. Confirmados ao histopatológico com margem livre. O índice Kappa na avaliação de linfonodos demonstrou concordância substancial(87,5 por cento). Conclui-se que o US-3D pode ser útil na escolha de pacientes que irão beneficiar-se com a cirurgia de preservação esfincteriana.

PROPOSAL: Evaluate the post-chemoradiotherapy response for treatment of rectal tumor using three-dimensional anorectal ultrasound-3D-US to determine the best surgical approach METHODS: 32 patients with lower and middle rectal cancer were prospectively staged using 3D-US to identify anal canal invasion and the distance(cm) between tumor and the internal anal sphincter-IAS, Group l:with anal canal invasion; Group II-with distance =2cm; Group III-with distance >2. They were submitted to neoadjuvant chemoradiation-CRT and the 3-D US was repeated 50-55 days later. The choice of the surgical approach was based on the post-chemoradiation response identified by the 3D-US comparing with pathologic findings. RESULTS: The post-chemoradiation/3D-US findings were concordant with pathologic results in 31/32(97 percent). It was identified residual tumors in 26/27(96 percent sensibility), 19(59 percent) with partial response and 7(22 percent) without response. Complete response was demonstrated in 5/5 by 3D-US, with specificity and predictive valor in 100 percent. Negative predictive valor in 83 percent since one(3 percent) case was inconclusive. Sphincter-saving resection was performed in 16 patients, 5 with complete response, 10 with partial response and one inconclusive, with distal margin >2cm. The pathologic findings confirmed distal margins without tumor. It was demonstrated high concordance(87.5 percent) concerning the lymph nodes evaluation(Kappa test). CONCLUSION: 3D-US can be useful to determine the patients who should be submitted to sphincter-saving resections.

Importância do ultra-som tridimensional na avaliação anorretal / Importance of the tridimensional ultrasound in the anorectal evaluation

RACIONAL: A endosonografia anorretal constitui-se atualmente no principal exame de imagem para avaliar algumas das afecções anorretais. OBJETIVO: Demonstrar a importância do ultra-som tridimensional na avaliação anatômica do canal anal e no diagnóstico de afecções anorretais. MÉTODO: Foram realizados 74 exames, sendo 23 pacientes normais (13 mulheres) e 51 com afecções benignas e malignas (33 mulheres). Foi utilizado um aparelho de ultra-som com transdutor tridimensional 360°. Os indivíduos normais foram avaliados em plano sagital mediano, com relação ao comprimento do canal anal, do esfíncter anal interno, do esfíncter anal externo e do defeito anatômico, no quadrante anterior. RESULTADOS: Comparando homens normais com as mulheres, não houve diferenças no comprimento médio do canal anal e do esfíncter anal interno. Já o comprimento médio do esfíncter anal externo é maior no homem e o defeito anatômico anterior é maior na mulher. Nos doentes com afecções anorretais, foram diagnosticadas 11 lesões esfincterianas, 8 fístulas anais, 7 abscessos, 1 endometriose perirretal, 1 cisto pré-sacral, 3 tumores no canal anal e 10 no reto. Houve coincidência entre os achados cirúrgicos e ultra-sonográficos em todos os pacientes operados. CONCLUSÃO: A avaliação ultra-sonográfica tridimensional evidenciou as diferenças anatômicas entre os sexos, justificando a maior freqüência de distúrbios do assoalho pélvico no sexo feminino. Diagnosticou as afecções anorretais em múltiplos planos com elevada resolução espacial, adicionando informações importantes para a decisão terapêutica, assemelhando-se à ressonância nuclear magnética com bobina intra-retal, com a vantagem de ser mais fácil, mais rápido, de baixo custo e com melhor tolerância.

Modelo experimental de sutura manual em colon de cão por vídeo-laparoscopia / Experimental model of laparoscopic handsewn suture in colon of dogs

OBJETIVO: Desenvolver um modelo experimental de endo-sutura manual laparoscópica em cólon destinado principalmente ao treinamento de cirurgiões. MÉTODOS: Foram operados 40 cães mesticos, machos, com peso entre 15 e 20 kg, provenientes do laboratório da Faculdade de Veterinária da Universidade Estadual do Ceará. Foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de 20 animais cada: GI-seccão e hemostasia do colon com bisturi elétrico e GII-seccão do colon com tesoura. Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos com 10 animais cada, conforme o acesso abdominal utilizado - A-acesso laparotômico e B-laparoscópico. Sob anestesia geral endovenosa, foi realizada incisão transversal no cólon sigmóide, numa extensão de 50 por cento da circunferência, distando 15 cm da reflexão peritoneal, sendo em seguida suturada em plano único, extra-mucoso, com pontos separados de fio de polidioxanona 000 (PDS®). Os animais foram avaliados quanto à evolucão clínica, análise macroscópica, teste de tensão da sutura e estudo histológico qualitativo. Foram sacrificados no 7º dia de pós-operatório. Para analise estatística, foram utilizados os testes Qui-quadrado corrigido de Yates e o teste exato de Fisher. RESULTADOS: Todos os animais cuja colotomia foi realizada com tesoura (GIIA IIB) e 9 operados com bísturi elétrico (GI), sendo 5 (50,0 por cento) operados pelo acesso laparotômico (GIA) e 4 (40,0 por cento) pelo laparoscópico (GIB), apresentaram evolucão clínica satisfatória, deambulando e aceitando bem a dieta oral a partir do primeiro dia de pós-operatório. A primeira evacuacão ocorreu entre 48 a 72 horas de pós-operatório. Não apresentaram diarréia nem vômitos. Onze animais do grupo GI, sendo 5 (50 por cento) do subgrupo IA e 6 (60,0 por cento) do IB não aceitaram bem a dieta oral, apresentando diarréia (3 a 5 evacuacões líquidas por dia) e vômitos (1 a 3 episódios por dia) evoluindo para óbito entre o quarto e o sétimo dia do pós-operatório. Comparando os grupos GI com GII, foi observada diferenca significante (p<0,005), sem no entanto observar-se diferenca quando comparados os subgrupos IA e IB. A sutura permaneceu íntegra em todos (100,0 por cento) os animais GII e em 5 GI, demonstrando portanto diferenca estatisticamente significante (p<0,005). Desses, 3 (30,0 por cento) eram do subgrupo IA e 2 (20,0 por cento) do IB...

Utilização do método videolaparoscópico na reconstituição do trânsito intestinal após a operação de Hartmann / The use of videolaparoscopic approach in the intestinal transit restoration after Hartmann's procedure

O objetivo é apresentar a padronização da técnica operatória e os resultados obtidos com a utilização do acesso videolaparoscópico na reconstituição do trânsito intestinal em pacientes previamente submetidos à operação de Hartmann por causas diversas. Foram analisados prospectivamente 32 pacientes, no período de dezembro de 1991 a junho de 1997, com distribuição semelhantes com relação ao sexo e com idade média de 42,4 anos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo preparo pré-operatório e à mesma técnica cirúrgica. Ocorreram três (9,3 por cento) complicações transoperatórias. Uma (3,1 por cento) anastomose mecânica incompleta, necessitando de endossutura manual, uma (3,1 por cento) laceração do reto com o grampeador mecânico e uma (3,1 por cento) lesão da artéria epigástrica direita. Ocorreram ainda três (9,3 por cento) conversões, sendo uma (3,1 por cento) devido à laceração do reto com o grampeador mecânico, outra (3,1 por cento) pela invasão tumoral na pelve e outra (3,1 por cento) pela presença de excessivas aderências intraperitoneais. O tempo operatório variou de 30 a 240 minutos, na média de 126,2 minutos (2,1 horas). A evolução clínica pós-operatória foi satisfatória. Nove (31,0 por cento) pacientes não referiram dor, enquanto treze (44,8 por cento) a referiram em pequena intensidade, e apenas sete (24,0 por cento) queixaram-se de dor com maior intensidade. A dieta líquida via oral foi instituída no período médio de 1,6 dias, e a primeira evacuação ocorreu na média de 3,2 dias de pós-operatório. O período médio de hospitalização foi de 4,7 dias. Ocorreram complicações pós-operatórias em oito (27,5 por cento) pacientes. Duas (6,8 por cento) infecções da ferida do estoma, dois pacientes (6,8 por cento) com dor no ombro direito, uma (3,4 por cento) deiscência de anastomose, um (3,4 por cento) caso de peritonite por provável contaminação do material cirúrgico, uma coleção líquida pélvica e uma hérnia incisional. Em conclusão, a reconstituição do trânsito intestinal por videolaparoscopia apresentou-se segura e eficaz, podendo constituir-se no método cirúrgico de escolha, pois foi utilizada com sucesso em 90,6 por cento dos pacientes